| 雇主姓名 | 工作地點 | 工作時間 | 薪金 |
| 家庭成員 | |||
| 成人 | 年齡 | ||
| 老人 | 年齡 | ||
| 兒童 | 2 | 年齡 | 7, 12 |
| 嬰兒 | 年齡 | ||
| 工作範圍 | |||
| 清潔洗衣熨衣服煮飯洗車清理花園照顧寵物家務其他 | |||
| 離職原因 | |||
| 雇主姓名 | 工作地點 | 工作時間 | 薪金 |
| 家庭成員 | |||
| 成人 | 年齡 | ||
| 老人 | 年齡 | ||
| 兒童 | 2 | 年齡 | 3, 12 |
| 嬰兒 | 年齡 | ||
| 工作範圍 | |||
| 清潔洗衣熨衣服煮飯洗車清理花園照顧寵物家務其他 | |||
| 離職原因 | |||
| 雇主姓名 | 工作地點 | 工作時間 | 薪金 |
| 家庭成員 | |||
| 成人 | 年齡 | ||
| 老人 | 年齡 | ||
| 兒童 | 年齡 | ||
| 嬰兒 | 年齡 | ||
| 工作範圍 | |||
| 清潔洗衣熨衣服煮飯洗車清理花園照顧寵物家務其他 | |||
| 離職原因 | |||
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